| Naam: |
|
| Straatnaam + Huisnummer: |
|
| Postcode + Woonplaats: |
|
| Geslacht: |
Man Vrouw |
| Geboortedatum: |
dd/mm/jjjj |
| Telefoonnummer: |
|
| Telefoonnummer (06): |
|
| Email Adres: * |
|
| Team Naam: |
|
| Verzekeringsmaatschappij: |
|
| Verzekeringsnummer: |
|
| Dekking: |
|
| Wedstrijd Ervaring: |
Veel Gemiddeld Weinig |
|
Meldt zich aan als deelnemer voor "Adventure Race Bronckhorst" |
|
Het inschrijfgeld dient uiterlijk 01-11-2012 te zijn ontvangen door de organisatie. Dit kan worden overgemaakt op raborekeningnummer 1413.59.609 ten name van Stichting Sportieve Activiteiten Bronckhorst o.v.v. ARB 2012. De hoogte van het inschrijfgeld bedraagt € 35,00 per persoon.
|
|
|
|
| Datum: |
dd/mm/jjjj |
| |
|
| Voorwaarden: * |
Ik ga akkoord met de voorwaarden |
| |
de voorwaarden
|
|
|
| * Verplichte velden. |
|
| |
|
| Opmerkingen: |
|
| |
| |
| |
| |